■ 노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
취업 지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하고, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다,	(앞쪽)
접수번호	접수기관(수행기관) 대한노인회 장수취업지원센터	처리기간 7일
[신청인 정보]
필수 기재 사항	성명	연락처
주민등록번호
주소
선택 기재 사항	희망근무지역	시/도( ) 시/군/구( )
희망 직종명	1순위 ( ) 2순위 ( ) 3순위 ( )
희망 근로형태	[ ] 주5일 [ ] 주3~4일 [ ] 주3일 미만
[ ] 종일제 [ ] 격일제 [ ] 시간제 [ ] 관계 없음
비상 연락처	신청인과의 관계	연락처
세대구성	[ ] 독신 [√] 부부 [ ] 경제력 있는 가족과 동거 [ ] 경제력 없는 가족과 동거 [ ] 기타
최종학력	[ ] 초졸 이하 [ ] 중졸 [ √] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 대학원 이상
건강 상태	[ ] 매우 좋음 [√] 좋은 편 [ ] 보통 [ ] 나쁜 편 [ ] 매우 나쁨
경력사항	직장명	근무 기간	담당 업무
신청 동기	[ √] 경제적 도움 [ ] 자기발전 [ ] 사회참여 [ ] 시간활용 [ ] 건강증진 [ ] 기타
특이사항 (자격사항 등)
(뒤쪽)
[상담자 의견]
「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률」 제10조제1항, 같은 법 시행령 제6조제3항, 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 위와 같이 취업 지원을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 성명	(서명 또는 인)
	상담자 성명	(서명 또는 인)
한국노인인력개발원장 귀하
업무 담당자 확인 사항	주민등록표 초본 건강보험자격득실확인서 고용보험가입증명원	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인에 대한 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 업무 담당자가 해당 서류를 확인하는 것에 대하여 신청인이 동의하지 않는 경우에는 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인 성명		(서명 또는 인)
유의사항
행정정보 공동이용을 통해 확인하는 건강보험자격득실확인서, 고용보험가입증명원은 취업 시작일에 건강보험 직장가입자인지, 고용보험 피보험자인지 여부를 확인하고, 계속근무·장기근무 기간을 확인하기 위함입니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수	□	적격 여부 심사 및 전산 입력, 승인	□	구직 등록
	신청인		한국노인 인력개발원		한국노인인력개발원		한국노인인력개발원

취업 지원 신청자에 대한 개인정보 수집･이용･제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호에 근거한 「노인 일자리 및 사회활동 지원에 관한 법률(이하 “노인일자리법”이라 함)」 제10조, 제22조 및 「노인일자리법 시행령」 제6조에 정하는 취업 지원 업무를 수행하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 이외에 추가로 수집하는 개인정보에 대해서는 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 안내

근거	수집항목	수집목적	보유기간
노인일자리법 제10조, 제22조, 노인일자리법 시행령 제6조	성명, 연락처, 주소, 나이	취업 지원 신청 및 참여신청 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 동의(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
비상연락처, 세대구성형태, 최종학력, 경력사항, 특이사항 (자격사항 및 상담자 의견)	취업 지원 신청 및 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 개인정보(선택) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 취업 지원 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보(선택)를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 수집·이용 내역(선택)

수집항목	수집목적	보유기간	동의 여부
건강상태	취업 지원 신청 및 맞춤형 일자리 제공, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지	□ 동의 □미동의

※ 위의 민감정보수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 취업 지원 신청에 불이익은 없습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
구인신청기업	취업 지원 신청 참여자 매칭	성명, 성별, 나이, 연락처	∙ 채용여부 결정 후 파기

※  위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 취업 지원자 매칭에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□  예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 구직신청기관 변경 동의(선택)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
구직신청기관	취업지원신청 및 맞춤형 일자리 제공	성명, 성별, 나이, 연락처	∙ 신청서 및 관련서류 : 사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 구직신청기관 변경을 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 타 취업알선기관에서 제공하는 취업 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 구직신청기관 변경에 동의하십니까?

□  예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□  마케팅 정보 수신 (선택)

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처	노인 일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙ 신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙ 노인일자리정보시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 10년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 일자리 및 사회활동지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보 등 다양한 정보 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는데 동의하십니까?

□  예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

2025년     월  일

신청인 성명                      (서명 또는 날인)

｢노인일자리법 시행령｣ 제14조에 의해 아래와 같이 고유식별정보(주민등록번호)를 처리합니다.

처리항목	처리목적	처리근거
주민등록번호	취업 지원 신청 및 참여신청 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격·부정수급), 맞춤형 일자리 제공	「노인일자리법 시행령」 제14조

｢노인일자리법｣ 제10조, ｢노인일자리법 시행령｣ 제6조, 제13조, ｢고용정책기본법｣ 제15조의5에 따라 취업 지원 신청 및 참여 제외자 구분, 참여자 근무관리(부적격부정수급)을 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회 합니다.
한국고용정보원	참여자 선발 : 타재정일자리 사업 참여 여부 참여자 관리 : 타재정일자리 사업 참여 여부 변동
근로복지공단, 국민건강보험공단	참여자 선발 및 관리 : 사회보험 자격 정보(사회보험 취득사항, 사업장명, 자격취득일 및 상실일)

한국노인인력개발원장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사